工傷異地就醫(yī)直接結算試點來了，誰受益？如何辦？

發(fā)布時間： 2024-02-04 10:20:18   |  來源： 新華網   |  責任編輯： 曹洋

按照人力資源社會保障部等三部門近日下發(fā)的通知，自4月1日起，全國各省份將試點開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算。試點如何開展？主要利好哪些群體？怎樣申請辦理？

據記者了解，各省份和新疆生產建設兵團人社部門將選擇40%以內的本省地市啟動試點。試點地市有需求的人員，持社保卡或電子社保卡，就可以在醫(yī)療機構直接結算跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復以及輔助器具配置費用。

“這將極大解決工傷人員‘跑腿’報銷醫(yī)藥費和墊資治療等痛點。”河北唐山市一家大型機械制造公司工傷業(yè)務負責人告訴記者，以往職工出現重大工傷時，由于傷情復雜，傷者往往需要到一線城市救治。發(fā)生的異地就醫(yī)費用得個人或企業(yè)先墊付，后期再憑發(fā)票審核、手工報銷，有時甚至要將近一年才能到賬。實行直接結算后，職工拿著社保卡就直接走工傷保險報銷支付。

截至2023年末，我國基本工傷保險參保人數首次突破3億人，達3.02億人，同比增加1054萬人。開展工傷異地就醫(yī)結算，無疑將利好參保人員，特別是有利于更好維護危險化學品、礦山、建筑施工、交通運輸、機械制造等工傷風險相對較高行業(yè)職工的權益。

隨著社會流動性增強，工傷異地就醫(yī)結算的需求不斷上升。

“除了在職職工，還有一類‘老工傷’群體。他們需要長期治療，其中不少人退休后跟隨子女外遷到其他省份居住。有了這個政策，他們看病就會更加方便。”山東一家二甲醫(yī)院醫(yī)保科負責人說。

那么，具體試點如何開展？

人力資源社會保障部工傷保險司相關負責人介紹，試點地區(qū)將按照循序漸進原則，先納入住院費用，先期以異地長期居住（工作）和異地轉診轉院人員起步，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中地區(qū)。

試點地區(qū)可根據實際確定直接結算協(xié)議醫(yī)療機構的數量，聯(lián)通一家上線一家。各省份至少要確定一家協(xié)議康復機構和一家輔助器具配置機構，可根據推進情況逐步增加。

有需要的人員怎樣申請辦理？

試點期間，異地就醫(yī)人員僅限于在參保省外居住生活或工作半年及以上的，以及因醫(yī)療條件所限需要轉診轉院到參保省外就醫(yī)的工傷職工，并且要完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認。

跨省異地就醫(yī)前，工傷職工要向參保地經辦機構進行備案并經審核同意，具體手續(xù)可通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333App、電子社保卡等全國統(tǒng)一服務入口，或參保地經辦機構窗口辦理。

為避免職工過于頻繁地變更就醫(yī)地，引導職工有序就醫(yī)，通知規(guī)定試點期間參保省份可合理設置職工變更或取消備案的時限要求，但原則上不超過6個月。

還有不少職工關心，當前各省份的工傷保險藥品目錄、住院標準等都不相同，那么到異地就醫(yī)后，工傷人員享受的待遇到底是按照參保地還是就醫(yī)地的標準？

人力資源社會保障部工傷保險司相關負責人表示，住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復費，執(zhí)行就醫(yī)地的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準以及工傷康復服務項目等有關規(guī)定；輔助器具配置，則按照參保地有關規(guī)定執(zhí)行。

此外，為了便利人員流動，跨省異地長期居住（工作）人員在備案有效期內異地就醫(yī)的，在就醫(yī)地享受工傷保險費用結算服務，執(zhí)行就醫(yī)地政策；確需回參保地并在當地就醫(yī)的，則按照參保地標準結算工傷保險費用。

上述負責人提示，對于住院伙食補助費，以及因異地轉診轉院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需交通食宿費，不能實現直接結算。這部分費用需回到參保地，由經辦機構按照參保地政策審核報銷。（姜琳、彭美琪）