從一例典型“幼兒急疹”病例說(shuō)起
發(fā)布時(shí)間： 2018-08-08 16:22:07 | 來(lái)源： 中國(guó)網(wǎng)健康 | 責(zé)任編輯： 張豐
作為一名醫(yī)務(wù)工作者，對(duì)于幼兒急疹的臨床特點(diǎn)爛熟于心。然而真的到了自己的孩子也患上這個(gè)病的時(shí)候，就沒(méi)有那么淡定了。把這次幼兒急疹的前前后后詳細(xì)的介紹一下，希望能給有類(lèi)似經(jīng)歷的父母，一劑“安心針”。
“案發(fā)”經(jīng)過(guò)：
突如其來(lái)的壞消息
2月27日下午14:00，還在上班的我突然接到奶奶打來(lái)的電話(huà)：怎么辦，毛毛發(fā)燒了! 38.6℃! 這是毛毛的第一次發(fā)熱。努力告訴自己淡定的同時(shí)，我告訴奶奶給毛毛吃上退燒藥(毛毛13個(gè)月+，體重11.5kg，泰諾林5ml)。這里要告誡廣大新手父母，泰諾林和美林，兩種退燒藥都需要一邊往下按著瓶蓋，一邊擰開(kāi)的哦。告訴了奶奶這一點(diǎn)，她順利給娃吃上了藥，一會(huì)兒打電話(huà)給我，體溫已經(jīng)下降到38℃了。
下班回到家，再次幫娃測(cè)體溫，這次竟然直接升到了39℃。趕緊把剛帶回來(lái)的美林打開(kāi)，喂他吃了5ml，體溫慢慢的降下來(lái)。但在當(dāng)天凌晨又發(fā)燒了一次，估算起來(lái)，泰諾林的作用時(shí)間約4-6小時(shí)，美林的作用時(shí)間為6-8小時(shí)左右。一般情況下，吃了退燒藥體溫很快能夠獲得控制，娃的整體精神狀態(tài)也不錯(cuò)，能配合吃藥，大量飲水。但是一旦過(guò)了藥效時(shí)間，體溫又會(huì)再次升起來(lái)。
波折起伏的一天
2月28日7:00，雖然距離首次發(fā)熱尚不足24小時(shí)，然而面對(duì)娃的第一次發(fā)熱，面對(duì)奶奶和爸爸的焦慮擔(dān)憂(yōu)，我們還是帶娃到了醫(yī)院。做了血、尿常規(guī)，流感病原檢查。很快結(jié)果出來(lái)了，尿常規(guī)和流感抗原都是陰性，血常規(guī)已經(jīng)提示白細(xì)胞下降，淋巴細(xì)胞為主，典型的病毒感染血象。可以放心的回家繼續(xù)觀(guān)察!
當(dāng)天下午開(kāi)始，娃的體溫開(kāi)始頻繁上升，即使兩種退燒藥交替使用，體溫控制效果也不佳。剛剛有了退燒藥使用經(jīng)驗(yàn)的奶奶又開(kāi)始焦慮加擔(dān)心。于是，我教她怎么給娃物理降溫：開(kāi)窗透氣，減少著裝，多喝水，拿溫毛巾擦脖子兩側(cè)，腋窩和腹股溝部位。短暫的降溫之后，很快又升上來(lái)了。求教于很有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，告訴我了一個(gè)妙方：即用毛巾把頭發(fā)打濕。這是個(gè)奇招，很快體溫能夠降0.3-0.8℃。不幸的是，盡管各種方法都用上了，連續(xù)兩天晚上，可憐的毛毛都還是在39℃+的體溫情況下枕著冰袋昏昏入睡。(雖然作為醫(yī)生的我，明知道39℃不會(huì)對(duì)于孩子有什么影響，并不會(huì)“燒壞腦子，燒成肺炎”，甚至發(fā)熱對(duì)于病毒清除也會(huì)有一些幫助，物理降溫起到的作用也都不大，但是輪到自己孩子生病，仍不免有些“發(fā)熱焦慮癥”，仍然會(huì)感覺(jué)很焦慮。)
“三天”是一個(gè)關(guān)鍵
3月2號(hào)上午，我們給繼續(xù)給娃交替用藥。到了中午，從起病開(kāi)始算，整整滿(mǎn)3天了。3天是一個(gè)拐點(diǎn)，如果這個(gè)時(shí)候還是沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，就應(yīng)該再次去醫(yī)院評(píng)估了。正糾結(jié)的時(shí)候，撩開(kāi)娃的衣服，隱隱約約的看到了點(diǎn)點(diǎn)的小紅疹，似乎要驗(yàn)證我之前關(guān)于”幼兒急疹“的判斷。到了這個(gè)時(shí)候，娃的精神狀態(tài)感覺(jué)到了一個(gè)明顯的好轉(zhuǎn)，(之前很能鬧騰，生病了之后安靜了許多，到這天下午又開(kāi)始鬧騰了)。下午的體溫，基本在37.5-38.3℃之間徘徊。到了晚上，測(cè)耳溫和腋溫同為38.6℃。給了一次泰諾林之后體溫慢慢的恢復(fù)到38℃左右。
苦盡甘來(lái)，順利恢復(fù)
3月3日早上體溫完全恢復(fù)正常。再撩開(kāi)衣服，原來(lái)的星星之火，大有燎原之勢(shì)。整個(gè)前胸后背，散在密密麻麻的針尖大小的紅色小丘疹。前胸為主，四肢少許。
3月5日早上，皮疹完全消退。至此，整個(gè)“幼兒急疹”的病程結(jié)束。
回顧及相關(guān)提醒：
放在開(kāi)頭要說(shuō)的，還是作為醫(yī)務(wù)人員和作為病人家屬，截然不同的心情。我們一直試圖用“同理心”去對(duì)待病人，并且自我感覺(jué)做的也還不錯(cuò)，不過(guò)真正事情關(guān)系到自己的時(shí)候，還是會(huì)不那么淡然。從一開(kāi)始的推測(cè)“幼兒急疹”，到途中看到體溫怎么也控制不好，爸爸和奶奶給我的各種焦慮疊加，我無(wú)數(shù)次的懷疑過(guò)自己的判斷。好在這個(gè)過(guò)程中一直有同事的支持，以及檢查結(jié)果的預(yù)判，才讓我頂住了壓力，沒(méi)有再跑到醫(yī)院進(jìn)行所謂的“輸液，用消炎藥…”等等。
發(fā)熱是嬰兒和兒童門(mén)診就診的常見(jiàn)癥狀。一項(xiàng)研究顯示，兒童疾病門(mén)診就診的原因中，1/3是因?yàn)榘l(fā)熱。對(duì)于病史和體格檢查不能提供明確發(fā)熱來(lái)源的，稱(chēng)之為無(wú)確定感染源的發(fā)熱(fever without a source， FWS)。在B型流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗問(wèn)世之前，隨著體溫升高，出現(xiàn)菌血癥的幾率增加。不過(guò)對(duì)于現(xiàn)在的兒童來(lái)說(shuō)就比較幸福啦。Hib包含于五聯(lián)或者四聯(lián)疫苗中，多為常規(guī)接種。這兩種疫苗問(wèn)世以后，沒(méi)有再有文獻(xiàn)表明二者之間相關(guān)性。不過(guò)對(duì)于FWS，需要評(píng)估隱匿感染源，如泌尿系感染。
幼兒急疹的高發(fā)年齡為7-13個(gè)月，90%在2歲以?xún)?nèi)，全年可發(fā)病。像毛毛這種接近14個(gè)月，冬季都即將過(guò)去的時(shí)候發(fā)病，雖不是最典型，但也基本符合。頻繁的發(fā)熱無(wú)相關(guān)伴隨癥狀，首先需要考慮的兩種疾病，幼兒急疹和流感。到醫(yī)院檢查流感陰性，血象還是典型病毒感染的血象，所以就更趨向于幼兒急疹，或者普通的病毒感染了。
整個(gè)過(guò)程最讓我放心的一點(diǎn)，還是“精神狀態(tài)佳”。一向鬧騰的小家伙，體溫降下來(lái)后基本還維持了原先的狀態(tài)。即使在發(fā)燒的時(shí)候，也沒(méi)有特別的煩躁，吃藥也還算配合，所以也不需要考慮其他的給藥途徑(譬如靜脈、肛塞等)。飲食方面，雖然吃飯稍微差一點(diǎn)，但是能喝奶，尤其燒起來(lái)的時(shí)候，更是自己拿起水杯咕咚咕咚的灌。發(fā)燒到后期的時(shí)候，大便次數(shù)略有增多，有時(shí)是原來(lái)的形態(tài)，有時(shí)略稀，導(dǎo)致我還懷疑過(guò)是不是輪狀病毒感染性腹瀉。不過(guò)大便只是偶爾略稀，沒(méi)有酸臭味，吃飯不吐。而且病毒感染也可以出現(xiàn)一定程度的腹瀉，所以我也就安心了。
雖然我們常常說(shuō)幼兒急疹的典型特征為熱退疹出，不過(guò)在剛剛出疹的時(shí)候，還是伴隨一定程度的低熱。直到疹子全部發(fā)出來(lái)的時(shí)候，體溫才完全恢復(fù)正常。所以出現(xiàn)這種情況，新手父母?jìng)円膊挥弥薄Ｖ攸c(diǎn)是“精神狀態(tài)佳”，那就還有觀(guān)察的余地。
關(guān)于發(fā)燒的時(shí)候給一種退燒藥還是交替/聯(lián)合使用退燒藥的問(wèn)題，目前一般認(rèn)為能夠一種退燒藥控制的，就不要交替/聯(lián)合使用。碰上毛毛的這種情況，到了后期退燒效果差，不到兩三個(gè)小時(shí)就又燒了起來(lái)，為了避免體溫過(guò)高出現(xiàn)熱性驚厥，而選擇了交替使用退熱藥，以控制體溫。但是一輪交替使用退燒藥過(guò)后，反復(fù)使用并沒(méi)有明顯效果。短期內(nèi)(1周)頻繁交替使用退燒藥，對(duì)于沒(méi)有肝腎基礎(chǔ)性疾病史的小朋友來(lái)講，不會(huì)有任何的副作用，(這里要提醒各位，原則上我們盡量只用一種退熱藥，兩種藥同時(shí)使用可能會(huì)有出錯(cuò)的概率，而造成過(guò)量用藥的風(fēng)險(xiǎn)，所以如果兩種藥交替用的話(huà)，一定要做好記錄，別相信自己腦子能記住)。
關(guān)于物理降溫的問(wèn)題，最近也是爭(zhēng)論頗多。目前的觀(guān)點(diǎn)比較支持的是，以孩子感覺(jué)舒適為宜。體溫上升期，用毛巾泡稍微熱一點(diǎn)的水擦拭手腳，或者血流豐富的雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝等部位，或者把頭發(fā)打濕都是不錯(cuò)的方法。頭枕冰袋降溫主要為防止頭部過(guò)熱，體溫下降的時(shí)候應(yīng)及時(shí)撤掉。
寫(xiě)到最后，再看一眼這幾天娃的密密麻麻的退燒藥記錄單，還是會(huì)有點(diǎn)心理發(fā)怵。(兒科醫(yī)生何瑞娟)
醫(yī)生介紹
何瑞娟：醫(yī)學(xué)碩士
何瑞娟醫(yī)生畢業(yè)于吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部第一臨床醫(yī)院，獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，后在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一臨床醫(yī)學(xué)院獲得兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士學(xué)位。何醫(yī)生在吉林大學(xué)第一醫(yī)院完成實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)，輪轉(zhuǎn)于內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科等科室。隨后，她在北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科病房工作兩年，輪轉(zhuǎn)了兒科呼吸、腎臟、神經(jīng)、心血管、PICU等病房，后調(diào)至兒科門(mén)、急診及腸道診室工作。此外，她還在《中華兒科雜志》上發(fā)表過(guò)多篇文章。